申請書一覧

• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
健康保険被扶養者（異動）届 健康保険被扶養者（異動）届
夫婦共同扶養収入額審査確認表 扶養認定対象者現況表（配偶者・子供） 扶養認定対象者現況表（配偶者・子供）
扶養認定対象者現況表（配偶者と子供以外） 扶養認定対象者現況表（配偶者と子供以外）
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届
健康保険被保険者証再交付申請書 健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険被保険者証滅失届 健康保険被保険者証滅失届
健康保険被保険者証回収不能届 健康保険被保険者証回収不能届
健康保険資格確認書（再）交付申請書
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書
健康保険資格確認書滅失届 健康保険資格確認書滅失届
健康保険資格確認書回収不能届 健康保険資格確認書回収不能届
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 健康保険任意継続被保険者資格喪失届・任意喪失申出書
年間報酬の平均で算定することの申立書（定時決定用） 年間報酬の平均で算定することの申立書（定時決定用）
保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等
年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）
被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）

下記の申請書類については、日本年金機構のＨＰからダウンロードして使用してください

書式
被保険者氏名変更（訂正）届 被保険者生年月日訂正届

給付・請求に関する書式

書式
療養費支給申請書 記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
高額療養費・一部負担還元金・合算高額療養付加金・家族療養付加金支給申請書
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
海外療養費支給申請書
診療内容明細書・領収明細書
傷病手当金申請書の手引き （在職中） 傷病手当金申請書 記入例 （退職後） 傷病手当金申請書 記入例
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
加害者の自動車保険加入状況
念書
出産育児一時金請求書
出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書
出産手当金請求書
埋葬料（費）請求書
移送を必要とする意見書
移送費申請書
健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用認定申請書
負傷原因届
健康保険一部負担金等徴収猶予及び減免申請書
健康保険一部負担金等還付申請書

保健事業に関する書式

書式
人間ドック・生活習慣病健診等 利用補助金申請書 人間ドック・生活習慣病健診等 利用補助金申請書
インフルエンザ予防接種補助金申請書 インフルエンザ予防接種補助金申請書